Le contenu du nouveau cahier des charges des contrats responsables « frais de santé » est connu depuis un décret paru au JO du 12 janvier 2019, adapté au panier de soins « 100 % santé » mis en place progressivement d’ici à 2021. Pour que les contributions des employeurs au financement d’un régime de prévoyance « frais de santé » continuent à bénéficier de l’exonération de cotisations prévue par la réglementation, les garanties devront être mises en conformité avec ce nouveau cahier des charges. Un projet de circulaire transmis aux fédérations d’assureurs laisse entendre que les employeurs pourront continuer à bénéficier du régime de faveur dès lors qu’ils sont, au 1er janvier 2020, couverts par leur organisme assureur (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance) par un contrat collectif conforme au nouveau cahier des charges.

Entre autres éléments, le projet de circulaire laisse à voir le calendrier selon lequel les employeurs devront mettre leurs régimes « frais de santé » collectifs en conformité.

Mais attention : à l’heure où nous rédigeons ces lignes, ce document est au stade de « projet », et encore susceptible d’évolutions. En tout état de cause, une circulaire de la DSS n’a de force opposable qu’à la condition d’être publiée sur un site Internet dédié (ex : www.solidarites-sante.gouv.fr ou www.circulaires.legifrance.gouv.fr).

Contexte : les contrats responsables adaptés au « 100 % santé »

Pour certains frais d’optique, de prothèses dentaires et d’audiologie, les pouvoirs publics souhaitent que le patient, après remboursement de la sécurité sociale et des organismes complémentaires, n’ait rien à débourser. Ce dispositif, dénommé « panier 100 % santé », se met en place progressivement entre 2019 et 2021.

Dans cette perspective, l’assurance maladie a redéfini les bases de prise en charge de certains frais, en matière d’optique, soins dentaires prothétiques, et aides auditives.

Pour sa part, l’employeur devra faire bénéficier ses salariés couverts par des régimes collectifs « Frais de santé » de garanties prenant en charge intégralement les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale, pour les soins du panier « 100 % santé »

Le contenu du nouveau cahier des charges des contrats responsables a été fixé par décret

Par ailleurs, le panier de soins du socle minimal « frais de santé » auquel l’employeur doit obligatoirement faire accéder ses salariés a également été mis à jour du nouveau cahier des charges par décret paru au JO du 2 février 2019 (décret 2019-65 du 31 janvier 2019).

Couverture collective : acte fondateur et contrat d’assurance

Une couverture obligatoire et collective « frais de santé » comprend deux volets :

-l’acte fondateur qui l’a mise en place (accord d’entreprise ou convention collective, acte référendaire ou décision unilatérale de l’employeur, DUE) ;

-le contrat souscrit par l’employeur avec l’organisme assureur (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance) pour couvrir ses engagements.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a prévu que les contrats souscrits ou renouvelés avec les assureurs à compter du 1er janvier 2020 doivent être en conformité avec le nouveau cahier des charges .

Le projet de circulaire envisage plusieurs hypothèses d’entrée en vigueur de ces dispositions, en articulation avec :

-l’application dans le temps du décret du 11 janvier 2019 fixant le contenu du panier de soins 100 % santé ;

-les règles de renouvellement des contrats d’assurance souscrit par l’employeur auprès de son organisme assureur ;

-le texte fondateur de la garantie frais de santé (accord ou convention collective, référendum, DUE).

Délais de mise en conformité : la règle de principe

Horizon 2020 ou 2021 selon les frais de santé. – La règle de principe fixée par la LFSS 2019 est la mise en conformité des « contrats d’assurance » couvrant les garanties redéfinies par le 100 % santé souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.

Sont donc visés ici les contrats souscrits par l’employeur avec son organisme assureur

Cela étant, le décret ayant fixé le contenu du nouveau cahier des charges des contrats responsables prévoit une application dans le temps différée, à compter du 1er janvier 2021 pour les frais suivants :

-pour les prestations en matière de dispositifs médicaux d’aides auditives ;

-et pour l’ensemble des soins dentaires prothétiques pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis par un arrêté, dont la parution est toujours attendue à l’heure où nous rédigeons ces lignes.

Partant, la réglementation fixe un calendrier en deux temps :

-les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2020 doivent se conformer au nouveau cahier des charges du contrat responsable en matière de dispositifs médicaux d’optique médicale et de frais de soins dentaires prothétiques (i.e. frais de prothèses dentaires) précisés par arrêté (à paraître) ;

-les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2021 doivent se conformer au nouveau cahier des charges du contrat responsable en matière de dispositifs médicaux d’aides auditives et pour l’ensemble des soins dentaires prothétiques pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis par arrêté à paraître.

Règles de transition. – Selon le projet de circulaire, les contrats fondés sur l’ancien cahier des charges des contrats responsables continuent à bénéficier du régime de faveur au moins jusqu’au 31 décembre 2019.

Pour les contrats en cours au 1er janvier 2020, l’ancien cahier des charges s’applique jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

En ce qui concerne spécifiquement les frais d’aides auditives et de prothèses dentaires pour lesquels l’entrée en vigueur est repoussée au 1er janvier 2021, les contrats continuent à bénéficier du régime de faveur sur la base des critères applicables au 1er janvier 2020, au moins jusqu’au 31 décembre 2020. Pour les contrats en cours au 1er janvier 2021, ces critères s’appliquent jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

Articulation avec le texte fondateur (accord collectif, accord référendaire, DUE)

Rappel. – La LFSS 2019 a prévu que les accords collectifs et les décisions unilatérales d’employeur (DUE) ayant mis en place une couverture complémentaire « frais de santé » vont devoir être, respectivement, renégociés ou adaptés avant le 1er janvier 2020 pour être mis en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables et continuer ainsi à bénéficier du régime social de faveur (loi 2018-1203du 22 décembre 2018, art. 51- III, B).

Conséquences sur l’acte fondateur de la couverture. – Pour bénéficier du régime de faveur, les conventions ou accords collectifs (de branche, d’entreprise ou d’établissement), la ratification à la majorité des intéressés d’un projet d’accord proposé par le chef d’entreprise (accord référendaire) et les décisions unilatérales de l’employeur doivent être adaptés :

-au 1er janvier 2020 pour les dispositifs d’optique médicale et certains soins prothétiques dentaires ;

-au 1er janvier 2021 pour les dispositifs d’aides auditives et certains soins prothétiques dentaires.

Légalement, si l’acte fondateur de la couverture n’est pas conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020 puis au 1er janvier 2021, le bénéfice du régime de faveur n’est pas applicable.

Vers une tolérance. – Cela étant, conformément à ce qui avait été indiqué dans des courriers adressés au Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) et à la Fédération française de l’assurance (FFA) les 13 et 21 décembre 2018, le projet de circulaire prévoit une tolérance pour « tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, à titre transitoire et jusqu’au 31 décembre 2020 » si le contrat collectif d’assurance souscrit par l’entreprise est conforme à ce cahier des charges (voir ci-après).

Si l’acte fondateur (convention, accord collectif ou référendum) n’est pas conforme au cahier des charges du contrat responsable tel qu’en vigueur pour l’année 2020, le régime de faveur ne serait pas remis en cause dans la mesure où le contrat collectif souscrit par l’entreprise est conforme à ce cahier des charges.

Concrètement, trois hypothèses seraient envisagées.

Hypothèse 1 : accord ou convention non modifié au 1er janvier 2020

Dans l’hypothèse où l’accord collectif, l’accord référendaire ou la convention collective ne serait pas mis en conformité avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020 (dispositifs d’optique médicale et certains soins dentaires prothétiques), mais que le contrat collectif liant l’entreprise à l’organisme assureur), lui, est conforme, l’entreprise pourra bénéficier du régime de faveur.

Pour sa part, une DUE prise sur le fondement d’une convention collective ou d’un accord collectif devra être mise en conformité dès le 1er janvier 2020, sous peine de perdre le bénéfice du régime de faveur.

Attention : à l’échéance 2021, même dans l’hypothèse où le contrat collectif souscrit auprès de l’organisme assureur est conforme au nouveau cahier des charges des contrats responsables, l’employeur perd le bénéfice du régime de faveur s’il n’a pas mis en conformité l’acte fondateur (accord ou convention collectifs, référendum) avec le nouveau cahier des charges.

Une DUE de l’employeur prise sur le fondement d’une convention ou d’un accord collectif devra être mise en conformité au 1er janvier 2021, faute de quoi l’employeur perdra le bénéfice du régime de faveur.

Hypothèse 2 : accord ou convention modifié au 1er janvier 2020

Dans l’hypothèse où l’accord collectif, l’accord référendaire ou la convention collective est adapté au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020 (dispositifs d’optique médicale et certains soins dentaires prothétiques), le contrat collectif (souscrit auprès de l’organisme assureur) doit être adapté à la même date pour que l’employeur puisse bénéficier du régime de faveur au moins jusqu’au 30 décembre 2020.

Pour continuer à bénéficier en 2021 du régime de faveur, l’accord collectif, la convention collective ou l’accord référendaire, ainsi que le contrat collectif souscrit auprès de l’organisme assureur doivent être adaptés, au plus tard au 1er janvier 2021, pour les autres aides auditives et les autres soins dentaires prothétiques.

Hypothèse 3 : régime mis en place par décision unilatérale de l’employeur (DUE)

Le projet de circulaire laisse à voir deux cas.

Si la DUE n’est pas conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020, l’employeur perd le bénéfice du régime de faveur.

Dans l’hypothèse où la DUE est conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020 en matière de dispositifs d’optique médicale et de soins prothétiques dentaires, l’employeur bénéficie du régime de faveur jusqu’au 31 décembre 2020. Au 1er janvier 2021, pour continuer à bénéficier du régime de faveur, la DUE et le contrat collectif devront être adaptés des autres dispositifs (d’aides auditives et soins dentaires prothétiques précités).

Relations employeur/salariés dans l’acte fondateur Applicabilité du régime de faveur (1)
I) Accord, convention, accord référendaire
Accord, convention, accord référendaire non conforme au cahier des charges au 1.01.2020
• Contrat collectif souscrit auprès de l’organisme assureur conforme au nouveau cahier des charges au 1.01.2020 = régime de faveur applicable…
•… mais à l’échéance du 1.01.2021 : mise en conformité de l’acte fondateur nécessaire, même si le contrat collectif souscrit auprès de l’assureur est conforme au cahier des charges.
DUE sur le fondement d’une convention ou d’un accord collectifs :
– mise en conformité au 1.01.2020 nécessaire ;
– mise en conformité au 1.01.2021 nécessaire.
Accord, convention, référendum conforme au cahier des charges au 1.01.2020
Du 1.01.2020 au 31.12.2020 le régime de faveur est applicable si
le contrat collectif (souscrit auprès de l’organisme assureur) est adapté au 1.01.2020.
Pour l’année 2021, le régime de faveur est applicable si l’accord, la convention collective ou l’accord référendaire et le contrat collectif sont, au plus tard au 1.01.2021, adaptés au cahier des charges des autres dispositifs, i.e. d’optique médicale, d’aides auditives et soins dentaires prothétiques.
II) Régimes mis en place par décision unilatérale de l’employeur
DUE non conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1.01.2020
Perte du régime de faveur
DUE conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1.01.2020
• L’employeur bénéficie du régime de faveur jusqu’au 30.12.2020.
• Au 1.01.2021, la DUE et le contrat collectif devront être adaptés des autres dispositifs, i.e. d’aides auditives et soins dentaires prothétiques, pour continuer à bénéficier du régime de faveur.
(1) Règle de principe : le régime de faveur n’est pas remis en cause si la convention, l’accord collectif ou le référendum n’est pas conforme au nouveau cahier des charges mais que le contrat collectif souscrit par l’entreprise est conforme à ce cahier des charges.
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